一、場(chǎng)景假設(shè)設(shè)想一個(gè)這樣的場(chǎng)景：一個(gè)護(hù)士遵照醫(yī)囑，使用微量*給患者補(bǔ)鉀，*大可識(shí)別的注射器為60ml，而她卻順手拿了一個(gè)100ml的注射器，操作過程中她按照自己通常的習(xí)慣完成了設(shè)置，設(shè)備未出現(xiàn)任何異常警示。巡房卻發(fā)現(xiàn)，原本預(yù)定10小時(shí)輸完的藥物，6小時(shí)就輸完了。
上面是一個(gè)真實(shí)的不良事件案例?；仡欉^程，護(hù)士出現(xiàn)的差錯(cuò)，背后的原因到底是什么呢？是人的問題，還是器械的問題？
二、“使用錯(cuò)誤”&“使用者錯(cuò)誤”在美國(guó)，每年約有98000人死于醫(yī)院，英國(guó)有11859人死于醫(yī)療過失，其中許多是由于人類操作者使用醫(yī)療器械不當(dāng)造成的。
這些過失通常是由操作錯(cuò)誤（缺乏知識(shí)或培訓(xùn)，界面設(shè)計(jì)有缺陷）或缺乏技能（在自動(dòng)化程序中）引發(fā)的。有趣的是，盡管獲得技術(shù)的途徑有所改善，醫(yī)療創(chuàng)新蓬勃發(fā)展，但英國(guó)醫(yī)療器械不良事件報(bào)告數(shù)量卻有所增加。
“使用錯(cuò)誤”(use error）和“使用者錯(cuò)誤”(user error）都是指用戶在使用設(shè)備時(shí)所犯的錯(cuò)誤。當(dāng)出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)，簡(jiǎn)單常見的解釋是“使用者錯(cuò)誤”，這個(gè)用詞包含兩個(gè)結(jié)論：首先，錯(cuò)誤的直接原因在于用戶，第二，因此用戶有過錯(cuò)。
然而，在許多情況下，這樣的“錯(cuò)誤”并不在用戶，而是可能在設(shè)備設(shè)計(jì)、人員溝通和工作條件等方面出了問題。因此，“使用者錯(cuò)誤論”可能會(huì)導(dǎo)致廠商丟鍋，不去關(guān)注使用場(chǎng)景中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，也會(huì)被用作不修復(fù)潛在技術(shù)缺陷、漏洞和設(shè)計(jì)問題的借口。
我們經(jīng)常會(huì)在可用性測(cè)試結(jié)果匯報(bào)時(shí)，聽到來自設(shè)計(jì)師、項(xiàng)目經(jīng)理的反饋，“他（用戶）出現(xiàn)這樣的‘低級(jí)錯(cuò)誤’，我們有什么辦法？”,但結(jié)果往往相反，比如文章開頭的不良事件，即便護(hù)士出現(xiàn)了這樣的“低級(jí)錯(cuò)誤”，廠商依然可以使用防呆設(shè)計(jì)，警報(bào)提示等方式進(jìn)行應(yīng)對(duì)。
“使用錯(cuò)誤”這個(gè)術(shù)語(yǔ)是對(duì)“使用者錯(cuò)誤”的改進(jìn)，它避免了使用者的“有罪假定”，僅說明用戶使用過程中出現(xiàn)了該錯(cuò)誤。
在某些情況下，用戶界面設(shè)計(jì)或技術(shù)缺陷是導(dǎo)致用戶輸入錯(cuò)誤的根本原因；也就是說，使用設(shè)備時(shí)出現(xiàn)了問題。“使用錯(cuò)誤”通過只提供發(fā)生了什么而不是為什么。因此，首先將設(shè)備使用時(shí)出現(xiàn)的問題事件識(shí)別為使用錯(cuò)誤，從而進(jìn)一步研究，以確定使用錯(cuò)誤發(fā)生的原因。進(jìn)一步的結(jié)論可能是使用者缺乏足夠培訓(xùn)，人因設(shè)計(jì)不良，人員配備不足，或者這些和其他因素的結(jié)合。
三、如何避免“使用錯(cuò)誤”
一般來說，如果超過1%的用戶犯了同一錯(cuò)誤，那么錯(cuò)誤原因肯定是一個(gè)糟糕的用戶界面，而不是人為錯(cuò)誤。例如，用戶界面上的按鈕排列非常緊密，這樣就很容易無意中擊中相鄰按鈕；或者觸摸屏的響應(yīng)速度很慢，用戶經(jīng)常發(fā)現(xiàn)他們必須多次點(diǎn)擊按鈕才能得到響應(yīng)。
因此，“使用錯(cuò)誤”和“使用者錯(cuò)誤”不僅僅是語(yǔ)義上的區(qū)別。識(shí)別和理解在使用醫(yī)療設(shè)備期間發(fā)生錯(cuò)誤的原因，對(duì)于預(yù)防再次發(fā)生、管理相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)以及諸如醫(yī)療設(shè)備報(bào)告和安全警報(bào)等監(jiān)管事項(xiàng)至關(guān)重要。明確的術(shù)語(yǔ)有助于探索錯(cuò)誤事件的直接原因和更深層次的潛在因素，從而幫助探明隨后的責(zé)任歸屬。
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